Неотложные состояния, холодовые поражения. Переохлаждение

18 Мая в 19:46

Это общее холодовое поражение, связанное с несоответствием теплопродукции пострадавшего быстрым потерям тепла, ведущим к общей гипотермии со снижением внутренней температуры тела ниже 35 С.

Замерзание чаще всего развивается при воздействии холодного окружающего воздуха (часто температурой ниже 0°С, особенно при ветре). К предрасполагающим к охлаждению факторам относят: неподвижное состояние, острые отравления алкоголем, седативными средствами, коматозные состояния и т.п.; снижение возможности поддержания теплового баланса в организме (обширные ожоги, тяжелая механическая травма, кровопотеря, иммобилизация), младенческий и пожилой возраст. Особенно часто переохлаждения развиваются при авариях на воде.

С учетом перечисленных факторов, переохлаждение может развиться и при более высокой температуре до 14°С, но при более длительной экспозиции. При коматозных состояниях переохлаждение может быть и в летнее время года.

Клиника

Характерной особенностью переохлаждения является наличие озноба. Однако следует помнить, что его нет при снижении внутренней температуры тела ниже 33-35°С. В результате вазоконстрикции, температура на поверхности тела резко снижена (холодная на ощупь). Под действием холода происходит перераспределение кровотока в организме, повышает диурез, причем повышение диуреза может быть столь большим, что приводит к дегидратации, снижению АД, сгущению крови, повышению ее вязкости. Дыхание в начале воздействия холода учащено, так как в этот период усиливается обмен. Однако, по мере снижения температуры тела, уменьшается потребление кислорода, и частота дыхания уменьшается, вплоть до брадипноэ. Одновременно, за счет изменений ОЦК, сгущается бронхиальный секрет. Это также приводит к нарушению вентиляции легких.

Снижается отдача кислорода в тканях, обусловленного гипотермией. Частота сердечных сокращений снижается соответственно снижению обмена веществ, наблюдается прогрессирующая брадикардия, аритмия (политоп-ные желудочковые экстрасистолы вследствие развития A-V блокады). При снижении температуры тела ниже 21-23°С существенно увеличивается риск развития фибрилляции желудочков сердца. При снижении температуры тела ниже 20°С возникает асистолия.

В течение переохлаждения выделяют следующие стадии.

Адинамическая стадия. Для этой стадии характерно наличие озноба, «гусиной» кожи. Кожные покровы бледные. Дыхание обычное по частоте и глубине. Пульс не изменен. АД несколько снижено, по сравнению с обычными его показателями для данного пострадавшего. Пострадавшие отмечают нарастающую слабость. Сонливы. Речь замедленная, скандированная.

Ступорозная стадия. Кожные покровы холодные на ощупь, бледно-синюшные. Озноба нет. Дыхание редкое до 8-10 в 1 минуту. Брадикардия до 40-50 в 1 минуту. Гипотония. Пострадавшие резко сонливы, произвольные движения затруднены. Продуктивному контакту доступны с трудом, возможные нарушения словесного контакта. Зрачки сужены, возможна рвота.

Судорожная стадия. Сознание отсутствует. Мышечная ригидность. Судорожные сокращения жевательной мускулатуры. Из-за тризма нельзя насильно открыть рот. Дыхание поверхностное с частотой 3-4 в 1 минуту. Пульс 32-36 в 1 минуту, слабого наполнения, аритмичный. АД резко снижено или не определяется. Зрачки расширены.

Более точно глубину гипотермии можно поставить по данным термометрии. Однако, медицинские термометры не позволяют измерить температуру ниже 35°С. Тем более, что температура в подмышечной впадине может быть менее 15-20°С. Для измерения температуры должны использоваться электрические термометры. Температура должна измеряться в пищеводе или наружном слуховом проходе.

Неотложная помощь

• Перенести пострадавшего в теплое помещение. При оледенении некоторых частей тела пострадавшего не следует насильственно изменять их положение во избежание дополнительной травматизации;
• Удалить мокрую одежду;
• Укутать пострадавшего теплым одеялом с головой, оставив открытым только лицо. При оказании первой помощи пострадавшему следует избегать активного поверхностного согревания (горячая ванна, световая ванна);
• В адинамичной стадии дать алкоголь(для подавления озноба). В других стадиях использование алкоголя опасно из-за возможности дальнейшего угнетения центральной нервной системы;
• Пунктировать периферическую вену и начать инфузию растворов кристаллоидов и 5% раствора глюкозы (в соотношении 3:1), предварительно подогрев их. Инфузионная терапия должна быть начата как можно раньше, так как у пострадавших с переохлаждением отмечается гиповолемия; при согревании и расширении сосудов, восстановления кровообращения в поврежденных зонах, в сосудистое русло выбрасывается большое количество недоокисленных продуктов. Это может привести к усугублению нарушений гемодинамики.
• При фибрилляции желудочков - начинать с проведения дефибрилляции, что позволяет стойко восстановить сердечную деятельность.
• Сердечно-легочная реанимация при необходимости. Готовность к проведению сердечно-легочной реанимации во время транспортировки и на любом этапе оказания помощи, пока пациент не будет согрет до 35 С.

Пострадавшие с переохлаждением и без значительных местных повреждений должны помещаться в стационар (желательно в отделения интенсивной терапии). В стационаре им проводится постоянный ЭКГ-мониторинг на протяжении 2-3 суток. Пострадавшие с тяжелым переохлаждением направляются только в отделение интенсивной терапии, где им проводится ИВЛ до стабилизации состояния.

Сакрут В.Н., Казаков В.Н.